Как разобраться в любой проблеме: техника «5 почему. Японский метод «5 почему

Когда что-то идет не так, особенно в крупной организации, может быть инстинкт указывать пальцы и перекладывать вину. Вероятно, это не лучший способ предотвратить возникновение проблемы в будущем. Сакичи Тойода, основатель Toyota Motor Company, разработал процесс «5 Whys», тип анализа основных причин, чтобы выявить и устранить проблемы, возникшие внутри компании. С тех пор он был широко принят в рамках методологии бережливого производства, Kaizen и Six Sigma.

Любой, кто когда-либо был в трехлетнем возрасте, сразу узнает основы исследования 5 Whys. Как следует из названия, основная работа анализа заключается в том, чтобы продолжать спрашивать «почему?» До тех пор, пока не будет устранена основная причина проблемы. Нет правила, что вы должны остановиться в пять, но обычно в течение пяти повторений достаточно.

Шаги анализа 5 Whys

Объяснить проблему

Прежде чем вы сможете спросить, почему возникла проблема, необходимо сформулировать, в чем проблема. Проблема должна быть как можно более конкретной, без упрощения ее применения. Эта специфика помогает обеспечить, чтобы каждый мог согласиться с тем, что на самом деле является проблемой, и избегать слепых и ситуаций с слонами .

Помимо простого решения проблемы, все участники должны понять, по крайней мере, на базовом уровне, в чем проблема. Если формулировка проблемы слишком техническая, запрос может не включать всех за столом. Если он слишком расплывчатый или широкий, запрос станет путаным и непродуктивным.

Создание причинно-следственной цепи

Как только проблема будет сформулирована, начинается опрос. Как следует из названия, это является основой исследования. Начиная с проблемы, спросите, почему это произошло. Проблема - эффект, попытайтесь сформулировать причину этого.

Очень важно, чтобы этот процесс принимался медленно. Подсказка к выводам вызывает ошибку и риски, связанные с симптомами и причинами. Когда все будет завершено, каждое соединение будет логически обоснованным, и основная причина может быть отнесена к проблеме с помощью ряда операторов «и поэтому».

Необходимо, чтобы на каждый ответ «почему?» Была задана причина, которая необходима и достаточна для того, чтобы вызвать предыдущий шаг. «Необходимо» означает, что если бы не причина, эффект не произошел. «Достаточно» означает, что причины достаточно, чтобы эффект произошел сам по себе. Если нет исключительной достаточной причины, может потребоваться провести две параллельные линии запроса или рассмотреть возможность использования другого метода устранения неполадок.

Определить корневую причину

После пяти (или так) итераций «почему?» Должна быть достигнута первопричина. Если анализ был проведен правильно, устранение этой основной причины предотвратит эту ошибку в будущем. Это можно проверить, начав с основной причины и восстановив цепочку причинности.

Основная причина всегда должна указывать на процесс. Это важный, но часто игнорируемый аспект метода 5 Whys. Общей пословицей в этом ключе является: «люди не терпят неудачу, процессы делают». Точно так же нецелесообразно указывать на коренные причины, которые находятся вне нашего контроля, например, обвинять проблему в торнадо. Процессы находятся под нашим контролем. Если достигнутая причина не может быть изменена или не является процессом, продолжайте спрашивать, почему до тех пор, пока не будет определена жизнеспособная первопричина. В примере с торнадо следующим ответом на вопрос «почему?» Может быть: «Наши чрезвычайные и непредвиденные процедуры недостаточно учитывают стихийные бедствия».

Развертывание контрмер

Расследование заканчивается путем разработки и развертывания контрмер. Их следует отличать от простых «решений». Решение устраняет этот экземпляр проблемы, но это только лечение, а не лечение. Контрмеры более надежны и состоят из ряда действий, направленных на предотвращение повторения основной причины .

Если запланированная встречная мера невозможна, спросите «почему?». Возможно, вы действительно не определили причину, которая находится под вашим контролем. Если контрмеры являются более дорогостоящими или трудоемкими, чем устранение проблемы, попробуйте перепроектировать ее. Контрмеры должны делать как можно меньше изменений, но при этом устраняя первопричину.

Кто спрашивает?

5 Whys выходит из философии Toyota Genchi Genbutsu (現地現物), которую часто переводят как «идите и смотрите». Это связано с тем, что, в отличие от некоторых других анализов первопричин, 5 Whys должен происходить с людьми, наиболее близкими к процессу. Он не требует специальных навыков или статистической подготовки, просто знакомство с рассматриваемым процессом. Даже миряне могут выполнять анализ с небольшой помощью со стороны экспертов или справочных материалов.

Очень важно, чтобы люди, спрашивающие «почему?», Были людьми, которые знают нарушенную систему. Если люди, проводящие расследование, не знакомы с процессом, они не смогут построить надежную причинную цепь. Это не означает, что руководство должно быть исключено из запроса 5 Whys; они должны понимать, что пошло не так, и являются важными заинтересованными сторонами в разработке и внедрении контрмер. Однако руководство должно отступить и позволить экспертам домена проводить анализ.

Раскадровка 5Why Analyzes

Отслеживание проблем с их первопричиной - это неотъемлемо описательный процесс. Каждое событие в цепочке причинности связано и должно создать последовательное повествование. Раскадровки служат для этого усилия как средства мышления, но также для общения с заинтересованными сторонами, что пошло не так и как оно будет исправлено. Поскольку первопричина всегда является процессом, а контрмеры должны быть разработаны для улучшения этого процесса, результаты тщательного исследования 5 Whys станут рассказом о том, как эта проблема никогда не повторится.

Внедрение бережливого производства на механосборочном предприятии начинается с проекта по созданию стандартизированных рабочих мест. Работа организована по уже отработанной схеме...

Специалисты компании в рамках проведения форума «Бережливый регион. Бережливое мышление. ЛИН-культура», приняли участие в практической программе революционных преобразований на предприятиях...

Как то Генри Форд сказал: «бедность происходит от перетаскивания мертвых грузов». Мертвые грузы – это не только ненужные, бесполезные вещи, ...
На многих заводах, где не продвигается кайзен, часто можно услышать следующие мнения: «Не происходит ли, что идеи кайдзен не распространены...
В конце позапрошлого века основоположник научной организации труда и менеджмента Фредерик Тейлор отметил, что на одних и тех же работах, ...
Одной из основ бережливого производства является стремление к предотвращению возникновения проблем, а не к устранению их последствий. Данный метод позволяет...
Как реализовать идеи бережливого производства во вспомогательных подразделениях, например в инструментальном производстве? Обычно Лин-проекты касаются в первую очередь основного производства...

Одной из основ является стремление к предотвращению возникновения проблем, а не к устранению их последствий.

Данный метод позволяет вести последовательный поиск корневой причины проблемы. Вопросы «почему» необходимо задавать для сужения, или наоборот, расширения формулировки проблемы. Делать это нужно столько раз, сколько необходимо для определения начальной (или корневой) проблемы, при этом в среднем достаточно задать пять таких почему. Это делается для того, чтобы получить дополнительную информацию, способную помочь при решении проблемы. Ответы конкретно указывают, в каком направлении следует двигаться.

Записав исходную формулировку проблемы, спросите себя, почему Вы хотите ее решить, получив ответ, используйте его для формулирования нового вопроса «почему?». И так продолжать этот процесс, пока постановка задачи не станет чересчур абстрактной и отдаленной от исходной.

Необходимо учитывать, что в зависимости от выбранных вопросов и ответов меняется последовательность получаемых формулировок задач. И упустив некоторые вопросы и ответы, можно лишиться целого ряда решений. Поэтому можно (но не обязательно) на каждый вопрос давать несколько ответов, и на каждый ответ задавать несколько вопросов.

Практическое применение

Почему станок загрязняется?
«Потому что пропускает фильтр»
Почему фильтр пропускает?
„Потому что сетка фильтра грязная“
Почему сетка фильтра грязная?
„Потому что не была вовремя заменена»
Почему она не была заменена вовремя?
„Потому что нет плана обслуживания»
Почему нет плана обслуживания?
„Потому что до внедрения TPM никто об этом не заботился»
Действие: ввести план обслуживания с фиксированной периодичностью

Идея исследования причинно-следственных связей была выдвинута ещё Сократом. Но сам метод, получивший название «5 почему», был разработан основателем Toyota Сакити Тоёдой (Sakichi Toyoda). Первоначально техника предназначалась для решения производственных задач компании.

Задавая вопрос «Почему?» пять раз, вы определяете характер проблемы, решение становится понятным.
Тайити Оно (Taiichi Ohno), создатель производственной системы Toyota

Первым делом формулируется исходная . Затем исследователь задаёт вопрос: «Почему это произошло (происходит)?» Получив ответ, он снова спрашивает: «Почему это произошло?» - выясняя таким образом причину причины. В результате выстраивается логическая цепочка, ведущая к первопричине. Предполагается, что именно воздействие на первопричину будет наиболее эффективным для решения исходной проблемы. Проиллюстрируем это на примере.

Исходная проблема: в семье участились конфликты, отношения между супругами напряжённые.

Шаг 1. Почему это происходит? Потому что муж постоянно на работе и совсем не уделяет время семье.

Шаг 2. Почему он так много времени проводит на работе? Из-за множества дел, требующих его внимания.

Шаг 3. Почему так много дел требуют его внимания? Потому что никто не может их сделать.

Шаг 4. Почему никто не может их сделать? Потому что нет сотрудников, которые были бы компетентны в этих вопросах.

Шаг 5. Почему нет таких сотрудников? Их никто не нанимал.

В этом примере мы пришли от неудовлетворённости семейными отношениями к недостаточной численности управленцев среднего звена.

Не обязательно задавать именно пять вопросов. Это число выбрано эмпирически и является средним. Некоторые проблемы можно рассмотреть и за меньшее (или большее) число шагов. Для лучших результатов рекомендуется записывать все шаги, чтобы не упустить ничего важного. Повышает эффективность : группа способна выявить объективно более значимые причины.

Метод «5 почему» обладает рядом несомненных достоинств. Во-первых, простота. Его применение доступно любому. Во-вторых, малые затраты времени по сравнению с большинством других техник. В-третьих, минимальные требования к оборудованию: искать причины можно даже в уме.

Но есть и существенные ограничения. Метод подходит только для простых проблем, когда нужно найти одну, самую существенную причину. Результат сильно зависит от способности исследователя отыскать её. Так, в приведённом примере на третий вопрос правильным мог быть ответ «Потому что он не сотрудникам», и первопричина была бы совсем другой. Отчасти эти ограничения можно преодолеть, разрешив называть несколько ответов. Тогда результатом применения техники становится «дерево» причин. Но в этом случае отсутствует способ выделить какую-то одну в качестве ведущей.

Несмотря на эти ограничения, метод «5 почему» с успехом используется во многих концепциях управления производством. Например, в , бережливом производстве и других.

Метод Пяти «Почему?» едва ли не самый простой среди многообразия идей, рожденных Toyota. Но при этом невероятно сильный. И к тому же весьма известный.

В настоящее время техника определения первопричины какой-либо проблемы пятикратным вопросом «Почему» используется в концепциях бережливого производства, кайдзен, 6 сигма и других. Более того, область применения этого потрясающе эффективного инструмента давно расширилась за пределы производства — в свойственной детям манере в процессе анализа проблем докапываются до их истинных причин в различных областях человеческой деятельности.

И это не удивительно. Во-первых, метод легок и универсален, тысячу раз описан в литературе и интернете; во-вторых, как и любая другая идея из разряда «здравого смысла» — в голову приходит вне зависимости от знаний истории производственного менеджмента.

И он потрясающе экономит время — для анализа достаточно и 10 минут.
Тайити Оно, описывая созданную им систему, говорит об этом методе как о научной основе Производственной системы Тойоты. При этом он отсылает нас к Сакити Тойода, которого называет автором правила. Предполагается, что идея метода была сформулирована им в 30-ых годах ХХ века.

Справедливости ради, нужно отметить, что вопрос «Почему?» при поиске первопричин и их возникновения начали использовать философы IV-III веков до н. э., а автором причинно-следственной концепции, применяемой для любого доказательства в логике, считают Сократа. Но в вопросах повышения производительности труда и сокращения издержек этот метод впервые стали применять в семье Тойота.

Таким образом, Пять «Почему?» — это эффективный инструмент как индивидуального, так и коллективного изучения причинно-следственных связей, лежащих в основе той или иной проблемы, определения причинных факторов и выявления глубинных, коренных причин. Метод используется, когда истинная причина проблемы не ясна и для ее решения недостаточно ресурсов для детального исследования и статистического анализа.

При этом важно не найти виноватого, как принято в традиционном менеджменте, когда у каждой проблемы есть лицо и имя, а выявить именно системную причину. «Нет обвинений, нет наказаний» — как мы знаем — одно из ключевых отличий системы мышления Тойоты от традиционной управленческой парадигмы.

Решение даже всех промежуточных проблем, без внимания к первопричине, рано или поздно приведет к повторным сбоям. А наказание «виновных» не только навсегда закроет возможность их участия в поиске истинных факторов, но и спровоцирует их стремление скрывать любые несоответствия.

Почему именно Пять «Почему?». Число 5 выбрано, скорее всего, эмпирически, но есть, наверно, и доля некой сакральности, так сложилось, что пятерка обозначает завершенность. Пяти вопросов, как правило, достаточно для выявления источника проблемы. Но, несмотря на название, для поиска причин каждого конкретного несоответствия может потребоваться как меньшее, так и большее количество вопросов.

Так как при ответе на поставленный вопрос возможно возникновение нескольких вариантов, метод «5 почему» не исключает выстраивания «дерева» причин. Поэтому подход схож с методом причинно-следственных диаграмм и диаграмм Исикавы («Рыбья кость») . Вполне допустимо, что некоторые причины в процессе анализа окажутся общими для сразу нескольких веток.

Завершать анализ Пять «Почему?» следует одним ответом на вопрос «Как» по каждой из обнаруженных коренных причин полученного дерева или диаграммы. Ну и, конечно, полученные ответы должны вылиться в реализацию решений.

Для того, чтобы вы имели более полное представление о методе 5 «почему?», я хотел бы использовать выдержки из первоисточника, и процитировать архитектора производственной системы компании Toyota Тайити Оно:
Пятикратное «Почему?»

Приходилось ли вам, столкнувшись с какой-либо проблемой, остановиться и пять раз подряд задать себе вопрос: «Почему это случилось?» Сомневаюсь. Давайте попробуем сделать это вместе. Представьте, например, что у вас перестал работать автомобиль:

1. Почему автомобиль остановился?
Потому что была перегрузка, и полетел предохранитель.

2. Почему была перегрузка?
Потому что подшипник был плохо смазан.

3. Почему подшипник был плохо смазан?
Потому что насос, подающий смазку, плохо работал.

4. Почему он плохо работал?
Потому что поршень износился и разболтался.

5. Почему поршень износился?
Потому что не поставили фильтр, и в поршень попала металлическая стружка.

Или
1.Я постоянно опаздываю. Почему ?

2. Потому что мне постоянно не хватает времени. Почему ?

3. Потому что я долго собираюсь. Почему ?

4. Потому что я хочу выглядеть хорошо. Почему ?

5. Потому что я хочу производить впечатление на окружающих. Почему ?

Потому что я замуж хочу:).

Пятикратное повторение вопроса «Почему?» поможет вам разобраться в первопричине проблемы и решить ее. Если вы не пройдете через весь цикл вопросов, то, возможно, решите, что достаточно просто заменить предохранитель или поршень насоса. Тогда буквально через несколько месяцев та же проблема с автомобилем возникнет снова.

Собственно говоря, производственная система Тойоты строится на использовании и развитии именно этого научного подхода. Пять раз задав один и тот же вопрос «Почему?» и каждый раз ответив на него, мы можем добраться до сути проблемы, которая часто прячется за более очевидными, лежащими на поверхности причинами.

Еще можно применить "метод 5" для расслабления